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一个月学中医辨证(孙理军)-第10部分
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热痰证又称火痰证、痰热证，为痰证之一。以热与痰结，阻滞气机，致心肺等脏腑功能失调为病变特点，临床以痰证与热象共见为特征。
【临床表现】主症表现为痰稠色黄，或痰白而胶结难出，身热面赤，心烦口渴，尿黄便结。次症表现为咳嗽气喘，烦热胸痛，喉中有哮鸣声；或惊悸失眠，或神志狂乱，或喉痹、音哑。舌红苔黄腻，脉滑数或弦滑。
【辨证要点】必须具备主症两项加典型舌脉，或一项主症和两项次症加典型舌脉。多见于阳盛之人，本证在病机演变过程中常兼夹肺阴虚证。
本法常用于对咳嗽、哮喘、不寐、狂病、结胸、喉痹等病的辨证。应与风痰证、燥痰证、心火亢盛证相鉴别。（四）辨燥痰证辨燥痰证指对燥邪灼津，痰浊阻肺所表现证候的一种辨证方法。燥痰证为痰证之一，临床以痰证与燥象共见为特征。
【临床表现】主症表现为咳痰量少色白，黏稠不爽，或痰中带有血丝，口咽干燥。次症表现为咳嗽，咽痒，气喘，鼻干唇燥，皮肤干燥，大便干，尿少。舌红少津苔薄，脉弦细数或细涩。
【辨证要点】须具备主症加典型舌脉，或两项主症和两项次症。多见于年高阴虚之人及秋燥季节，本证在病机演变过程中易出现肺阴虚证。
本法常用于对咳嗽、肺痨、肺痿等病的辨证。应与热痰证相鉴别。（五）辨湿痰证辨湿痰证指对湿浊内停，日久生痰所表现证候的一种辨证方法。湿痰证又称痰湿证，为痰证之一。临床以痰证与湿象共见为特征。
临床表现
主症表现为咳嗽痰多，色白清稀，或呕吐痰涎，
胸部痞闷。次症表现为呼吸急促，喉间痰鸣；或呕恶纳呆，面色萎黄或虚浮，肢体困重；或头晕目眩，神志昏迷。舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
【辨证要点】必须具备主症和一项次症加典型舌脉。多见于肥胖之人，每在夏末湿盛之时加重，本证在病机演变过程中易兼脾虚湿困证与胃气上逆证。
本法常用于对咳嗽、喘病、呕吐、昏迷、肺痿等病的病证。应与风痰证、寒痰证相鉴别。（六）辨气郁痰凝证辨气郁痰凝证指对痰与气郁结于身体某部所表现证候的一种辨证方法。
气郁痰凝证又称郁痰证、气痰证、痰气互结证、痰气郁结证、痰气交阻证，为痰证之一。多在肝气郁结基础上发展而来，临床以痰证和气郁症共见为特征。由于痰气互结的部位不同，表现的病证也异。
临床表现】主病表现为胀闷，疼痛。次症表现为胸胁或脘
腹胀痛痞满，嗳气呃逆或恶心呕吐，痰涎壅盛；或纳呆多寐，头晕目眩；或咽中梗阻不舒。舌苔薄腻或厚腻，脉弦滑或沉弦。
【辨证要点】须具主症加任何两项次症及典型舌脉。多有情郁气滞或思虑伤脾病史，多见于胸怀不畅情志抑郁之人，尤多见于妇女。本证在病机演化过程中易兼肝气郁结证、脾虚湿困证和胃气上逆证。
本法常用于对郁病、痰饮、癫病、中风、眩晕、噎嗝、瘰疬、瘿瘤、胸痹、梅核气等病的辨证。应与肝脾不调证、肝胃不和证等相鉴别。
（ 七）辨饮证
饮证是指水饮停聚，质地清稀，停聚于脏腑组织之间所表现的证候。常由外邪侵袭，或肺脾肾等脏腑功能衰退或障碍等原因所引起。
咳嗽气喘，胸闷，痰液清稀，量多色白，倚息不得
【临床表现
平卧；或胸胁胀闷作痛，随呼吸、咳嗽转侧而加剧；或脘痞腹胀，水声漉漉，泛吐清水；或下肢水肿，身体困重疼痛，舌苔白滑，脉弦。【机制分析】饮证是津液障碍，质地清稀者所致的病证，临证又有痰饮、悬饮、支饮、溢饮之别。常与肺、脾、肾失常所致。【辨证要点】
①本证以水饮内停于脏腑组织为其主要病机。
②由于饮停聚的部位不同，故形成的证候特点有很大区别，一般依《金匮要略》，将饮证分为四种，即痰饮、悬饮、支饮、溢饮。舌苔白滑、脉弦为饮证的主要舌脉征象。
③饮停于胃肠为痰饮，故见脘痞腹胀、水声漉漉、泛吐清水之症；饮停于胸胁为悬饮，故见胸胁胀满作痛，随呼吸、咳嗽转侧而加剧之症；饮停于胸膈为支饮，肺气上逆，则见咳嗽气喘、胸闷、痰液清稀色白等症；水饮泛滥于四肢肌肤为溢饮，故有小便不利、下肢水肿、身体困重疼痛等症。
总之，津液也是维持生命活动的重要物质，其生成、输布代谢过程是全身所有脏腑器官共同参与的结果，所以津液代谢失常所致的病证几乎会涉及到全身各部，病位相当广泛，故有“百病多由痰作祟”之说。此节仅就津液代谢失常的典型证候予以辨证，临证必须加以灵活运用。
讲
第
辨气血津液失常病方法
所谓气血津液失常辨证是指对气、血、津液之间关系失常所致证候的辨证方法。气血津液都是人体生命活动赖依存在的最主要物质，正如《素问
调经论》所说：“人之所有者，血与气耳。《内经》又说：
” “血气者，人之神也。”这两种物质既是人体脏腑在活动过程中的产物，其形成之后又是各脏腑活动所必需的营养物质，因此气和血失常的病证必然伴随相关内脏功能障碍。
气和血在生理上相互依存，互相为用。气对血具有资生、推动其运行，约束血液，对血液运行速度有调控作用，气对血的这些作用被概括为“气为血之帅”，强调了气在气血关系中的主导作用。血液又能促进气的化生，运载着气，使气能顺利地通过血脉布散于全身，血对气的这些作用被喻之为“血为气之母”，突出了血液是气在体内存在、布散，以及发挥其功用的基础。因此气血同病的证候都是气和血的上述关系失常所致，临床运用气血同病辨证方法时必须以上述理论为思维背景，然后才能进行相关证候的辨证。
气与津液又有气能生津液，气能行津液，气能摄津液的作用，而津液又能化气，津液能载气，所以气或者津液任何一方失常，均可波及于另一方。
血和津液同为液态，都属阴，二者都能载气，都有滋养濡润作用，二者之间又存在着“津血同源”（同源于饮食水谷，同源于中焦脾胃）和津血互生的关系。综上所见，气、血、津液三者都是生命活动的主要物质，同为脏腑所生，因此气血津液是“三位一体”，存在共存，病则同病，常相互影响，这就是本讲述内容的思维基础。气血同病的证候主要有气滞血瘀证、气虚血瘀证、气血两虚证、气不摄血证、气随血脱证等，应注意其鉴别。
本法常用于对胸痛、头痛、胃脘痛、腰痛、腹痛、心痛、胁痛、积聚、臌胀、眩晕、痹病、耳鸣、耳聋、呃逆、中风、虚劳、心悸、怔忡、痿病、癫狂、不寐、月经不调、痛经、血病、崩漏等多种疾病的辨证。
一、辨气滞血瘀证
辨气滞血瘀证指对气机郁滞，血行瘀阻所表现证候的一种辨证方法。
气滞血瘀证是气滞和血瘀的复合证候，临床以肝脏经脉部位出现的疼痛和痞块为特征。
【临床表现】主症表现为胸胁胀闷，走窜疼痛。次症表现为性情急躁，胁下痞块刺痛拒按，面色晦黯或黧黑，妇女可见痛经、闭经，或经色紫黯夹有血块。舌紫黯或见紫斑，脉涩。
【机制分析】气为血之帅，气能行血，如气机郁滞，不能行血，必致血行不畅而瘀阻，所以既有气滞之胀闷、窜痛症状，也有刺痛、肿块、舌质紫暗，脉道不利之血瘀特点。由于本证主要发生于肝，所以在肝经循行部位有肿块或月经病证。
【辨证要点】
①气机郁滞不能行血而致血瘀为主要病机。
②以肝经循行部位出现血瘀特征。
③必须具备主症或两项次症加典型舌脉。具有起病缓、病程长的特点。
本法常用于对胃脘痛、腹痛、噎嗝、腰痛、心痛、胁痛、臌胀、积聚、痹病、头痛、眩晕、耳鸣、耳聋、呃逆等病的辨证。应与气虚血瘀证、血寒血瘀证、血热血瘀证等相鉴别。
二、辨气虚血瘀证
辨气虚血瘀证指对气虚运血无力，血行瘀滞所表现证候的一种辨证方法。
气虚血瘀证以气虚和血瘀症状共见为特征，为虚中夹实之证。
【临床表现】主症表现为面色淡白或晦滞，身困乏力，少气懒言。次症表现为疼痛如刺，常见于胸胁，痛处不移，拒按。舌黯淡或有紫斑，脉沉涩。
【机制分析】气能行血，当气虚运行无力时，其推动血行之力
乏，无力行血而致血行阻滞，所以本证有身困乏力，少气脉虚等
气虚特点。血行瘀阻不通，故有疼痛，病位固定，舌紫暗等血瘀之症。
【辨证要点】
①本证以气虚，无力行血而致血瘀为主要病机。
②具有少气、乏力等之气虚特点。
③具有疼痛、痛处固定、舌质紫暗等血瘀特点。
④必须具备主症和次症，或主症加典型舌脉。多见于慢性病变，尤以老年人发病率较高。
本法常用于对胸腹痛、
积、中风等疾病的辨证。应与气滞血瘀证相鉴别。
三、辨气血两虚证
辨气血两虚证指对气血亏虚，脏腑功能低下所表现证候的一种辨证方法。
气血两虚证又称气血两亏证、气血虚弱证、气血俱虚证。是气虚和血虚的复合证候。
临床表现】主症表现为面色淡白或萎黄，心悸气短。次症
表现为头晕目眩，少气懒言，乏力自汗，失眠健忘，多梦，毛发不泽，唇甲淡白。舌质淡嫩，脉细弱。
【机制分析】气血虚少元神失养，肌肤失荣，则少气懒言，头晕目眩，面色淡白，失眠健忘，多梦，毛发不泽。
【辨证要点】
①本证以气虚和血虚特点共见为主要病机。
②气虚血虚都可出现的面色淡白，心悸气短主要症状。
③有气虚症状如乏力，自汗等。
④有血虚特点如失眠健忘多梦等。
必须具备主症或具备次症中任何两项加典型舌脉。常见于慢性疾病的中、后期，具有起病缓、病程长的特点，多有先天禀赋不足、久病失养、思虑劳伤心脾或失血病史。
本法常用于对虚劳、眩晕、心悸、怔忡、痿病、癫狂、不寐、月经不调、水肿、痹病、中风及各种出血性疾病的辨证。应与气阴两虚证、气虚血瘀证、阴阳两虚证相鉴别。
四、辨气不摄血证
辨气不摄血证指对气虚不能统摄血液而致出血所表现证候的一种辨证方法。
气不摄血证以出血和气虚证共见为特征。
【临床表现】主症表现为吐血、尿血、便血、崩漏，皮下瘀斑，气短，倦怠乏力。次症表现为面色白而无华，消瘦自汗，头晕目眩，语言低微，活动后诸证加剧。舌淡，脉细弱。
【机制分析】气有约束血液，防止血液溢出脉外的作用，当气虚无力约束血液时，就会有该证发生，所以本证既有气虚特征如自汗、头晕目眩等；又有出血症状。
【辨证要点】
①本证以气虚无力摄血为主要病机。
②本证以出血为主症，但出血特点为病程长，出血势缓。
③兼有气虚特点。
④须具备主症加典型舌脉。具有起病缓、病程长的特点，多见于产妇及年高体弱、久病体虚之人。
本法常用于对血证、崩漏、肺痿等病的辨证。应与脾不统血证、血热证等相鉴别。
五、辨气随血脱证
辨气随血脱证指对大出血时气无所附所表现证候的一种辨证方法。气随血脱证临床以大量出血时随即出现气脱之症为特征。
临床表现】主症表现为大出血时突然面色苍白，大汗淋漓。次症表现为四肢厥冷，呼吸微弱，精神委靡，甚则昏厥。舌淡，脉微细欲绝或浮大而数。
【机制分析】血为气之母，血能载气，所以，外伤、难产等大量出血时，气无所附，随之外脱，故本证在大出血之时一定伴有大汗淋漓等气脱特征。
【辨证要点】
①本证以大出血时气随血而脱为主要病机。
②以突然大量出血为主症。一定伴有呼吸微弱，大汗淋漓等气脱特征。
④须具备主症加典型舌脉，或主症加一项次症。具有发病急、变化快、病势危的特点。
本法常用于对血证、崩漏、产后血晕、血厥等病的辨证。应与气脱证、气不摄血证相鉴别。
六、辨津停气阻证
津停气阻证是指津液代谢失常，过多停聚于体内，而阻碍气机运行，导致气阻所表现的证候。常由肺、脾、肾等脏腑功能失常，津液的输布、排泄障碍，水湿停聚体内所引起。
【临床表现】水肿尿少、胸满咳喘，或喘促不能平卧；或心悸，心痛；或脘腹胀满，困倦，纳化呆滞，舌淡胖，脉沉无力。
【机制分析】本证多因水液停聚体内阻碍气机运行为主要病机，所以有水肿、尿少等水停之症。气机不通故有胸闷。肺气失于宣降，所以有咳喘不能平卧；心气受到阻遏，主血脉失常，可见心悸、心痛之症等。
【辨证要点】
①本证以津液停聚，阻碍气机为主要病机。
②以水肿、尿少和气机阻滞症状并见为辨证依据。
③本证多见于肺、心、脾胃，饮停阻于肺则胸闷咳喘、喘促不能平卧；水饮凌心，心阳被抑，故心悸、心痛；水饮阻于中焦，清气不升，故见头昏困倦、脘腹胀满、纳化呆滞。
七、辨气随津脱证
气随津脱证是指津液大量丢失，气失其依附，而随津液外脱亡失所表现的证候。常由高热、大汗耗伤津液，或严重吐泻所引起。
【临床表现】汗、吐、下等大量耗伤津液，继而突然出现面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，脉微欲绝。
【机制分析】津液是气在体内存在的又一载体，所以在汗、吐、泻痢等津液大量丢失时，突然有面色苍白、大汗淋漓、呼吸微弱等气脱之症。
【辨证要点】
①本证以津液大量丢失，阳气外脱为主要病机。
②以津液大量丢失和阳气脱失症状并见为辨证依据。
③有津液大量急剧耗伤的症状，如大汗、大下等。
④有面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、脉微欲绝等阳气外脱的危重症状。
八、辨津亏血瘀证
津亏血瘀证是指津液亏损，血液运行不畅所表现的证候。常由高热、吐泻、大汗等使津液大量耗伤，血液亏少而循行滞涩所引起。
【临床表现】口咽干燥，渴欲饮水，唇焦或裂，皮肤干燥，小便短少，大便干燥，肌肤甲错，并有落屑，或斑疹显露，舌质降紫，或有瘀斑、瘀点。
【机制分析】津液和血同为液态物质，属阴，二者都是中焦脾胃消化饮食所生，故曰“津血同源”。二者在输布过程中相互转化，故曰“津血互生”。故在津液丢失以后，脉内血中之津渗出脉外，使血液中水分减少而循行迟缓。故有咽干、皮肤干燥等津液不足之症的同时有斑疹、舌绛紫
瘀斑等血瘀征象。【辨证要点】
①本证以津液不足，血行瘀阻为主要病机。
②以津液亏虚和瘀血之象并见为辨证依据。
③有口咽干燥、唇焦或裂、尿少、便干等津亏症状。
④有肌肤甲错、斑疹、舌质绛紫，或有瘀斑等血瘀症状。
九、辨津枯血燥证
津枯血燥证是指津液严重亏损，从而导致血燥，虚热内生所表现的证候。常由高热、吐泻、大汗等使津液大量耗伤等所引起。
【临床表现】口咽干燥，渴欲饮水，唇焦或裂，小便短少，大便干燥，心烦，五心烦热，形体消瘦，皮肤干燥，甚或瘙痒，舌红少津，脉细数。
【机制分析】血中之津缺乏、必然使血液的滋润作用减退，所以有咽干口燥、口唇干裂等血燥特征。血中阴液不足，阳气失于制约而偏亢，所以有五心烦热、消瘦等虚热特点。
【辨证要点】
①本证以津液不足而致血燥失润为主要病机。
②以津液亏虚和血燥虚热内生之象并见为辨证依据。
③有口咽干燥、唇焦或裂、尿少、便干�
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